작년 한 해 병원비가 유독 많이 나왔다면, 그 부담을 조금은 덜어낼 방법이 있어요. 바로 본인부담상한제입니다. 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험이 적용된 진료에서 본인이 낸 부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도예요. 2026년 기준 상한액은 소득분위에 따라 최저 90만 원부터 최고 843만 원까지 나뉘는데요, 내가 어느 분위에 해당하는지, 어떤 방식으로 환급받는지 아래에서 차근차근 짚어드릴게요.
본인부담상한제, 정확히 어떤 제도인가요?
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해, 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 가입자는 물론 피부양자도 대상에 포함되며, 운영 방식은 사전급여와 사후환급 두 가지로 나뉘어요.
지급 대상은 연간(1월 1일~12월 31일) 요양기관에 지출한 건강보험 본인일부부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과한 가입자(피부양자 포함)입니다. 다만 모든 진료비가 계산에 포함되는 건 아니에요. 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분 등은 산정에서 제외되고, 국가나 지자체로부터 받은 의료비 지원금도 계산에서 빠집니다.
수진자가 사망한 경우 환급금은 「민법」 제1000조의 상속순위에 따라 상속인에게 지급돼요. 동순위 상속인이 여러 명이면 최근친이 우선하고, 배우자는 직계비속·직계존속이 있으면 그들과 같은 순위, 없으면 단독 상속인이 됩니다.
2026년 본인부담상한액, 소득분위별로 얼마인가요?
2026년 본인부담상한액은 소득분위 1분위(저소득)부터 10분위(고소득)까지 90만 원에서 843만 원 사이로 정해져 있습니다. 상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 반영해 새로 결정되는데, 최근 4개년 추이를 함께 보면 흐름을 이해하기 쉬워요.
| 연도 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2023년 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 |
| 2023년 (요양병원 120일 초과) | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
| 2024년 | 87만원 | 108만원 | 167만원 | 313만원 | 428만원 | 514만원 | 808만원 |
| 2024년 (요양병원 120일 초과) | 138만원 | 174만원 | 235만원 | 388만원 | 557만원 | 669만원 | 1,050만원 |
| 2025년 | 89만원 | 110만원 | 170만원 | 320만원 | 437만원 | 525만원 | 826만원 |
| 2025년 (요양병원 120일 초과) | 141만원 | 178만원 | 240만원 | 396만원 | 569만원 | 684만원 | 1,074만원 |
| 2026년 | 90만원 | 112만원 | 173만원 | 326만원 | 446만원 | 536만원 | 843만원 |
| 2026년 (요양병원 120일 초과) | 143만원 | 181만원 | 245만원 | 404만원 | 580만원 | 698만원 | 1,096만원 |
표에서 볼 수 있듯 상한액은 소득분위가 낮을수록(1분위) 적게, 높을수록(10분위) 많이 부담해야 초과금이 발생하는 구조예요. 저소득층일수록 더 적은 의료비 지출로도 환급 대상이 될 수 있도록 설계된 셈이죠.
사전급여와 사후환급, 무엇이 다른가요?
본인부담상한제는 사전급여와 사후환급, 두 가지 방식으로 나뉘어 운영됩니다. 어느 시점에, 누구에게 돈이 지급되느냐가 핵심 차이예요.
사전급여와 사후환급 비교 📝
- 사전급여: 동일한 요양기관에서 연간 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액(2026년 기준 843만 원)을 초과하면, 환자는 843만 원까지만 부담하고 초과분은 요양기관이 공단에 청구해 지급받습니다. 단, 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 적용 대상에서 제외돼요.
- 사후환급: 환자가 여러 병·의원과 약국에서 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하면, 그 초과액을 공단이 환자에게 직접 지급합니다. (사전급여로 이미 처리된 금액은 제외)
참고로 기준보험료가 확정되기 전, 개인별 연간 본인일부부담금 누적액이 최고상한액(2026년 기준 1,096만 원)을 초과한 것이 공단에서 확인되면, 매월 그 초과액을 계산해 지급하기도 합니다.
그렇다면 내 상한액 기준이 되는 소득분위는 어떻게 정해질까요? 진료연도의 건강보험료를 기준으로 직장·지역별 최저보험료부터 최고보험료까지 10분위로 나눠 상한액 기준보험료 구간을 설정합니다. 직장가입자(피부양자 포함)는 다음 해 연말정산을 통해 확정된 진료연도의 평균 직장보험료를, 지역가입자는 진료연도에 속한 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 삼아요.
직장가입자의 전년도 보험료 정산(매년 4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(매년 6월) 및 성실신고 사업장 부과(매년 7월) 시기를 고려해, 매년 8월경 상한액 기준보험료와 상한액을 확정하고 초과금을 결정합니다.
참고로 2023~2025년 진료연도의 분위별 기준보험료는 아래와 같아요. 지역가입자와 직장가입자의 기준이 각각 다르게 적용됩니다.
| 분위 | 2025년 지역 | 2025년 직장 | 2024년 지역 | 2024년 직장 | 2023년 지역 | 2023년 직장 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 13,850원 이하 | 57,790원 이하 | 13,850원 이하 | 57,070원 이하 | 12,840원 이하 | 56,330원 이하 |
| 2~3분위 | 13,850원 초과~19,780원 이하 | 57,790원 초과~86,290원 이하 | 13,850원 초과~19,780원 이하 | 57,070원 초과~80,510원 이하 | 12,840원 초과~19,780원 이하 | 56,330원 초과~80,510원 이하 |
| 4~5분위 | 19,780원 초과~34,520원 이하 | 86,290원 초과~114,100원 이하 | 19,780원 초과~31,030원 이하 | 83,570원 초과~110,680원 이하 | 19,780원 초과~38,930원 이하 | 80,510원 초과~106,750원 이하 |
| 6~7분위 | 34,520원 초과~93,970원 이하 | 114,100원 초과~163,860원 이하 | 31,030원 초과~89,500원 이하 | 110,680원 초과~159,250원 이하 | 38,930원 초과~103,580원 이하 | 106,750원 초과~154,120원 이하 |
| 8분위 | 93,970원 초과~135,360원 이하 | 163,860원 초과~206,620원 이하 | 89,500원 초과~134,440원 이하 | 159,250원 초과~200,730원 이하 | 103,580원 초과~142,650원 이하 | 154,120원 초과~194,500원 이하 |
| 9분위 | 135,360원 초과~217,540원 이하 | 206,620원 초과~282,570원 이하 | 134,440원 초과~209,970원 이하 | 200,730원 초과~273,380원 이하 | 142,650원 초과~223,930원 이하 | 194,500원 초과~265,900원 이하 |
| 10분위 | 217,540원 초과 | 282,570원 초과 | 209,970원 초과 | 273,380원 초과 | 223,930원 초과 | 265,900원 초과 |
위 기준보험료는 진료연도 기준이며, 진료연도 다음 해 고시 개정을 통해 최종 결정된다는 점도 함께 알아두시면 좋아요.
본인부담상한제, 신청은 어떻게 하나요?
신청은 공단에서 지급대상자에게 안내문(지급신청서 포함)을 발송한 뒤 가능합니다. 신청 방법은 크게 네 가지예요.
- 온라인: 국민건강보험공단 대표홈페이지, 건강보험25시(모바일앱)
- 유선: 본인 명의 계좌인 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 유선 신청 가능
- 방문·팩스·우편: ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’를 지사에 제출
지급동의계좌신청서를 미리 제출해두면, 이후 초과금이 발생할 때마다 별도 신청 없이 등록된 계좌로 자동 지급됩니다. 연계 가능한 범위는 본인, 위임받은 가족, 상속대표선정가족(배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모에 한정)이며, 지급동의 결과는 우편 또는 알림톡 중 선택해 안내받을 수 있어요.
필요한 구비서류는 상황에 따라 달라집니다. 공통적으로는 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’가 필요하고, 타인 명의 계좌로 받는 경우에는 본인부담상한제 사후환급금 신청서식과 함께 수진자 기준 가족관계증명서(상세), 필요시 기본증명서(수진자가 미성년자이면서 친권자가 이혼했거나 없는 경우), 수진자·예금주 신분증 사본 등이 추가로 요구될 수 있어요. 추가 확인이 필요하면 공단에서 관련 서류를 더 요청할 수도 있습니다.
신청 전 꼭 확인해야 할 유의사항
본인부담상한제를 신청하기 전 몇 가지 주의할 점을 짚어드릴게요. 사소해 보여도 나중에 환수나 지연으로 이어질 수 있는 부분들이라 미리 확인해두시는 게 좋습니다.
본인부담상한액 초과금 지급신청서는 수진자의 행망 또는 세대주 주소로 우편 발송돼요. 수진자가 상한액사후환급금 송달지 변경을 신청한 경우에는 그 변경된 주소지로 받을 수 있습니다. 또한 진료비영수증상 확인되는 본인일부부담금과 공단이 산정한 본인일부부담금은 상한제 제외 항목이나 국가기관 지원금 등에 따라 서로 다를 수 있어요.
- 타인(제3자)에게 위임하는 기간은 최대 3년이며, 위임자의 계좌로 지급동의계좌 신청서를 제출한 경우 위임기간까지만 해당 계좌로 초과금이 지급됩니다.
- 사전급여를 받은 뒤 수진자의 상한액이 요양병원 120일 초과 입원 기준(2026년 기준 1,096만 원)으로 변동되어 차액이 발생하면, 공단이 해당 금액을 환수할 수 있어요.
- 지역보험료·소득월액보험료 소득 정산부과 동의서를 신청한 경우, 보험료 사후 정산에 따라 본인부담상한액 초과금이 재산정되어 추가 지급 또는 환입이 발생할 수 있습니다.
- 망인(고인)의 본인부담상한제 사후환급금을 신청하면 상속인의 권리를 행사한 것으로 간주되어, 이후 상속 포기 등의 절차를 진행할 때 불이익을 받을 수 있으니 신중하게 결정하셔야 해요.
본인부담상한제는 「국민건강보험법」 제44조(비용의 일부부담), 「국민건강보험법 시행령」 제19조(비용의 본인부담), 「본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시」(보건복지부 고시), 「요양급여비용 청구방법 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시)에 근거를 두고 있습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 본인부담상한제란 무엇인가요?▾
Q. 2026년 본인부담상한액은 얼마인가요?▾
Q. 사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요?▾
Q. 본인부담상한제는 언제, 어떻게 신청하나요?▾
Q. 비급여 진료비도 환급 대상에 포함되나요?▾
Q. 수진자가 사망했다면 환급금은 누가 받나요?▾
본인부담상한제는 신청만 하면 받을 수 있는 돈인데도 모르고 지나치는 분들이 많아요. 특히 병원비 지출이 컸던 해라면 공단 안내문을 꼼꼼히 확인해보시고, 안내문이 오지 않았더라도 공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에서 직접 조회해보시는 걸 추천드려요. 위 내용은 일반적인 안내이며, 개인별 정확한 상한액과 지급 여부는 국민건강보험공단(1577-1000) 또는 관할 지사를 통해 확인하시는 것이 가장 정확합니다.
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